GO #01 - Gestação Gemelar

Introdução e Epidemiologia

💙Principais complicações das gestações gemelares

• Trabalho de parto prematuro
• Rotura prematura de membranas
• RCIU
• Transfusão feto-fetal

💙Complicações maternas

• Síndromes hipertensivas
• Anemias
• Hemorragias pós-parto

💙 Aumento da mortalidade fetal e neonatal - devido à prematuridade e baixo peso em maior proporção nesse tipo de gestação.

💙Aumento da incidência de gemelares dizigóticos: 💀 Idade Avançada; 💀 Certas famílias; 💀Países/raças; 💀Aspectos nutricionais - Tudo relacionado ao aumento do FSH.

💙A incidência de gestações múltiplas naturais diminui à medida que a idade gestacional aumenta! Há redução espontânea das gestações múltiplas de 80%, geralmente no primeiro trimestre isso ocorre.

💙2/3 dos gêmeos são DZ e 1/3 MZ.

💙Todas gestações monocoriônicas são de monozigóticos, mas os fetos dicoriônicos podem ser MZ ou DZ. 

• Gestações monocoriônicas carregam maior risco fetal e neonatal.
• Monozigóticos e a corionicidade
• Divisão do ovo até 3 dias - Dicoriônicos e diamnióticos
• Divisão do ovo até 8 dias - Monocoriônicos e diamnióticos
• Divisão do ovo até 13 dias - Monocoriônicos e monoamnióticos
• Divisão do ovo após 13 dias - Siameses (gemelaridade imperfecta)

Monozigóticos e variantes 

Diagnóstico

💚US morfológico de 1º Trimestre: sinal do T e sinal do lambda

- As gestações gemelares podem ser diagnosticadas a partir da visibilização de dois ou mais sacos gestacionais, o que ocorre após a 4 ou 5 semana de gestação pela ultra-sonografia endovaginal. 

- 5 e 6 semana: dois ou mais embriões podem ser visualizados.

- 6 e 7 semana: atividades cardíacas e visualização do âmnio.

- A morte de um dos getos leva a alterações hemodinâmicas que resultam em hipovolemia do feto sobrevivente e sequelas, principalmente no SNC (Porencefalia! Seria um AVCi por hipofluxo).

 - O feto doador desenvolve hipovolemia, hipotensão, oligúria, oligodrâmnio (em certas situações pode ser denominado stuck-twin por adrâmnio), hipertrofia e falência cardíaca. Embora o doador pareça ser mais afetado, o feto receptor geralmente morre antes.

 - O feto receptor é grande, com hipervolemia, hipertensão, poliúria, polidrâmnio, hiperviscosidade e hipertrofia cardíaca. 

a

- 8 semana: número de bolsas.
-12 semana: diagnóstico da corionicidade através da reentrância de tecido coriônico entre as duas membranas amnióticas

Sinal do Lambda: placentação dicoriônica

Sinal do T: monocoriônicos - ausência de tecido coriônico entre as duas membranas amnióticas. 

- Após 14 semanas essses sinais podem ser difíceis de visualização.
Riscos
👉 Abortamento Espontâneo: 2x mais do que em gestação única. Menos da metade das gestações gemelares diagnosticadas precocemente chegam ao parto com dois fetos.
👉 Prematuridade: ocorre devido ao trabalho de parto prematuro, rotura precoce de membranas, RCIU ou síndromes hipertensivas.
👉 Morbi-mortalidade Perinatal: relacionadas ao baixo peso e à prematuridade - mortalidade perinatal 3x maior que gestação simples e risco de baixo peso (< 2.500g) é 10x maior.
👉Síndrome de Transfusão feto-fetal: ocorre em 15% das gestações gemelares monocoriônicas - Ocorrem devido às anastomoses arteriovenosas.
- Se não tratada: mortalidade próxima a 100% de ambos.
- Risco de deficiência mental de 30% do sobrevivente.
- Como diagnosticar ?

• Disparidade entre o tamanho dos gemelares
• Polidrâmnio do receptor e Oligodrâmnio do doador
• Disparidade do enchimento vesical
• Disparidade entre tamanho do cordão e número de vasos
• Hidropsia de algum dos fetos
• Alteração de translucência nucal no primeiro trimestre 
• Alteração de parâmetros dopplerfluxométricos

- Nem todo feto da síndrome vai ter alteração de crescimento e nem toda alteração de crescimento se deve à síndrome de transfusão!

- Condutas: Amniodrenagem ou Laser.

👉 TRAP - Twin Reverse Arterial Perfusion ou Síndrome do anencéfalo/acárdico: Ocorre em gestações monocoriônicas e reflete o extremo da transfusão feto-fetal.
- Anastomose arterioarterial precoce entre as artérias umbilicais.
- Um feto passa a receber o sangue não oxigenado da artéria umbilical do outro.
- Hipóxia severa do afetado leva a malformação do mesmo.
- Portanto a artéria umbilical do acometido tem um fluxo reverso do que deveria, dai o nome TRAP.
- Mortalidade do gemelar não acometido é de 55%
- Há relatos de discordância de cariótipo entre os mesmos.
👉  RCIU: Ocorre em até 30%. Considerar parto após 32 semanas em caso de alteração da biofísica fetal de algum dos fetos.
👉 Malformações anatômicas: mais comum em gemelares.
👉 Síndrome de Embolização após morte de um dos gemelares:
- feto morto libera tromboplastina tecidual -> formação de Êmbolos no feto vivo
- outra síndrome pós-morte de gemelar: vasodilatação do território vascular do morto com consequente sequestro de sangue (feto morto pletórico e feto vivo anêmico).
👉 Alteração placenta e cordão umbilical:
- Placenta: alterações são mais comuns em Dicoriônicos.
- Cordão: mais comum em Monocoriônicos {Artéria umbilical única, inserção marginal do cordão, inserção velamentosa de cordão}
👉 Alterações maternas: Anemia, síndromes hipertensivas, hemorragias.

Via de Parto