Semio#02 - Gastrointestinal

Anamnese

1. Dor

Apendicite

A dor abdominal inicialmente é referida tipo visceral contínua de intensidade moderada em região peri-umbilical ou epigástrica, posteriormente (1h a 12h depois) torna-se localizada próxima ao Ponto de McBurney, dor tipo somática devido ao acometimento do  peritôneo parietal.

Dor Referida
• Escápula e ombro D – frênica e biliar 
• Escápula e ombro E – frênica E e baço 
• Em barra - pancreatite 
• Hipocôndrio direito – fígado, vesícula e lobo inferior do pulmão direito 
• Periumbilical – Delgado e apêndice 
• Lombo sacra – Útero, testículos, rins e reto 
• Flanco – pancreatite e litíase renal 
• Perineal – prostatite e “proctalgia fugax”
2. Distensão Abdominal - 5 F e 1 T. :( Fluid/ Fetus/ Flatus/ Fat/ Feces/ Tumor )
3. Náusea
4. Vômito
5. Dispepsia
6. Pirose
7. Disfagia
8. Ictericia
9. Leuconíquia Transversal: Cirrose Hepática

Exame Físico

- Pele: 

Hemangiomas, nevos, abaulamentos

Cicatrizes – descritas cuidadosamente

Estrias, hematomas e circulação colateral  

Movimentos peristálticos e pulsações: quando visível é sinal de luta para desobstruir algum ponto do trato gastrointestinal. - Sinal de Kussmaul

Distensão generalizada 

• Gordura, Gases, Fezes, Líquido, Feto, Neoplasias 

Distensão localizada no abdome 

• Tumores, Aneurismas (pulsáteis), Metástases 

Circulação Colateral:  (cabeça de medusa, veias varicosas, circulação portal ou tipo cava inferior)

1. Portal – Obstrução do fluxo venoso proveniente das tributárias da veia porta (veia esplênica e mesentérica superior), levando a formação de vasos colaterais e recanalização da veia umbilical (causa da cabeça de medusa).
2. Cava inferior – causado por obstrução a nível da veia cava inferior. Pct irá apresentar vasos colaterais em direção ascendente pelo aumento do fluxo venoso nestas.
3. Cava superior – Obstrução ou compressão da veia cava superior levando a aumento do fluxo em vasos colaterais com direção descendente.

Posição de Schuster: utilizada para realizar palpação do baço.

Espaço de Traube: O Espaço de Traube é uma zona de percussão de timbre timpânico de formato semilunar, limitada à direita pelo lobo esquerdo do fígado, acima pelo diafragma e pulmão esquerdos e à esquerda pela linha axilar anterior esquerda. De modo geral, esse espaço tem largura de 12cm e altura de 9cm, projetando-se sobre da 6ª à 9-10ª costelas. A expressão “Traube Livre”, muito usado no cotidiano dos hospitais e acadêmicos, significa dizer que a percussão do espaço apresenta o timbre timpânico e que a loja de Traube encontra-se “livre” de ocupação, conforme normal.

No entanto, alguns fatores podem alterar o timbre da percussão do Espaço de Traube, tornando-se, agora, maciços à dígito percussão do espaço. Além das esplenomegalias, comuns em doenças como Leucemias, doença de Chagas e Esquistossomose, as cardiomegalias, os aumento de volume do lobo hepático esquerdo e os derrames pleurais também correspondem ao “Traube preenchido” ou maciço. Quando o baço aumenta de volume, por qualquer dos motivos, faz seguindo direção obliqua da esquerda para a direita e para baixo, podendo ocupar, inclusive a fossa ilíaca esquerda.

- Sons audíveis no Abdome:
A. Peristalse (quantificar e qualificar) 
B. Sopros (vasculares ou tumorais 
C. Atritos (hepato-esplênicos) 
- Anemia falciforme, endocardite, peri hepatites e leucemia mielocítica crônica 
D. Borborismos (ruidos hidroaéreos) 
E. Batimentos cardiofetais 
F. “Splash” (VASCULEJO) epigástrico na estenose pilórica – corresponde ao gargarejo observado à palpação 
- Ausculta abdominal revela: 
• Doenças da aorta, artéria renal ou mesentérica: Checar angina intestinal, hipertensão arterial ou claudicação intermitente de mifs que atinge os glúteos 
• Tumores vascularizados : hepático e renal 
• Compressões vasculares – tumores do abdome 
• Infartos hepáticos e esplênicos, tumores ou perihepatites como a gonocócica 
• Áreas intestinais com motilidade anormal e acúmulo de líquidos e gases 

Sinais e Manobras Semiológicas do Aparelho Gastrointestinal

- Sinal de Kussmaul: luta.

- Sinal de Cullen

- Sinal de Gray-Turner

-sinal de MURPHY: Observado nas colecistites agudas. É a parada abrupta da inspiração profunda por aumento da dor no momento em que o fundo da vesícula biliar inflamada é pressionada pelos dedos do examinador. - Sinal de Cruveilhier – Baumgarten: É quando é possível auscultar um sopro na veia umbilical revascularizada (cabeça de medusa), indicativo de hipertensão portal.

- Sinal de Jobert: desaparecimento da macicez e aparecimento de timpanismo na região de projeção do fígado. É observado no pneumoperitôneo (perfuração de vísceras ocas, p. ex., estômago levando a presença de ar no peritônio).

- Sinal do piparote: Pede-se que o paciente coloque sua mão na linha mediana do abdome e realiza-se a percussão na lateral, se aparecer sensação de ondas líquidas no lado oposto ao da percussão é sinal positivo para ascite de GRANDE volume.

- Sinal de Gersuny: Observado em casos de fecaloma. Quando se comprime uma massa abdominal de maneira profunda e demorada, ao se reduzir a pressäo da mão, percebe-se que a parede intestinal "desprega-se" subitamente do bolo fecal, produzindo uma sensação semelhante a uma "crepitação, resultante da interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal. 

- Sinal de Torres-Homem: Dor à percussão hepática; pode indicar processo inflamatório como no caso do abscesso hepático.

- Sinal de Courvoisier-Terrier: palpação da vesícula em pacientes ictéricos. Indicativos de CA de cabeça de pâncreas, de colédoco ou ampola.

Apendicite

a.   Blumberg: DB + em FID (irritação peritoneal da região)
b.      Rovsing: Dor na FID ao comprimir FIE (mobilidade do gás para FID)
c.      Lapinsky: Perna direita extendida e elevada leva ao dolorimento da FID.
d.      Lenander: Tretal – Taxilar > 1ºC
e.      Psoas: Dor à extensão seguida de abdução da coxa direita quando paciente esta deitado sobre seu lado esquerdo


f.        Obturador: Dor em hipogástrio ao realizar rotação interna e passiva com a coxa flexionada.
g.      Dunphy: piora da dor ao tossir.


- Manobra de Glenard: paciente em decúbito lateral; médico põe seu polegar na parede lateral e os dedos anteriormente; apalpa rim durante a respiração.

- Manobra de Ribeiro Carvalho: Pct respira fundo e segura a resp. enquanto o médico palpa o abdome na região epigástrica, se tiver retorno venoso nas câmeras cardíacas direita, essa manobra irá aumentar o sopro da insuficiência tricúspide, onde vc sente uma pulsação mais forte no epigástrio.

- Manobra de Smith-Bates: paciente contrai os mm. abdominais, elevando os MMII sem fletir os joelhos. Esta manobra é útil para diferenciar hérnia, lipoma ou massas abdominais. Tumores intracavitários se interiorizam com essa manobra.

- Manobra do rechaço: com a palma da mão comprime com firmeza a parede abdominal e com a face central dos dedos provoca-se impulso rápido na parede. Se percebe-se um choque na mão que provocou o impulso, é tumor sólido flutuando num meio líquido de ascite.

Obs: Pct com macicez nos flancos e timpanismo na região umbilical é indicativo de líquido na cavidade peritoneal. Neste achado vc pede ao paciente ficar em decúbito lateral, se a área antes maciça ficar timpânica constitui uma macicez móvel de decúbito.

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Semio#01 - Cardiovascular

Ciclo Cardíaco
• Sístole → ejeta 60 ml a cada batimento 
Contração isovolumétrica 
Ejeção
Sístole → abertura das válvulas aórtica e pulmonar e o fechamento das válvulas mitral e tricúspide Primeira bulha cardíaca - TUM

• Diástole → pressão 8-12 mmHg 
Relaxamento isovolumétrico 
Enchimento ventricular rápido 
Enchimento ventricular lento 
Contração atrial
Diástole → abertura das válvulas mitral e tricúspide e o fechamento das válvulas aórtica e pulmonar

Segunda bulha cardíaca – TA ou TLA

Síndromes Cardíacas

• Cardiopatia isquêmica 
• Cardiopatia valvular 
• Cardiopatia hipertensiva 
• Cardiomiopatias 
• Cardiopatia congênita

Precordio

I - Inspeção e Palpação

Devemos ter uma visão frontal e tangencial

- Pesquisar:

1. Abaulamentos 

2. Posição do ICTUS CORDIS 

3. Movimentos visíveis ou palpáveis 

4. Pesquisa do frêmito cardíaco

1. ICTUS CORDIS:

1. Localização - 5° EICE na linha hemiclavicular

2. Extensão – uma a duas polpas digitais 

3. Intensidade - repousar a palma da mão sobre o ictus e observar

4. Amplitude - variáve

5. Duração - terço inicial da sístole

6. Mobilidade - 1 cm

2. Batimento do ventrículo Direito

1. Localização – 3º ao 5º EICE LP 

2. Técnica – mão em garra, suave 

3. Objetivo – estimar aumento da cavidade 

4. Causa – hipertensão pulmonar 

5. Manobra facilitadora – apnéia pós inspiratória

3. Impulsões Sistólicas

Oco esternal – coarctação da aorta, aneurisma de aorta, doença valvar aórtica e hipertensão arterial. Pode ser fisiológico e ocorrer em estados hipercinéticos

Artéria pulmonar – hipertensão da circulação pulmonar

4. Frêmitos

- Definição – Sensação tátil do conjunto de vibrações que formam os sopros

- Análise: 

Localização 

Fase do ciclo cardíaco 

Local de maior intensidade 

Irradiação 

Duração

II - Ausculta Cardíaca em Precordio

- Método introduzido em 1816 por René Laënnec, foi um marco na primeira metade do século XIX.

- Quais informações podemos obter pela ausculta?

1. Bulhas 

Primeira – É formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam na fase de contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricular. Coincide com o pulso arterial, é mais grave e de maior duração do que a segunda bulha. Seu local de maior intensidade é o foco mitral.

Intensidade -  pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada).

Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax

Segunda – É composta pelos componentes aórtico e pulmonar. É melhor auscultada no foco aórtico. Tem timbre agudo e soa de maneira seca.

Intensidade – pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada) 

Desdobramento – ausculta dos componentes separadamente. Pode ser fisiológico ou indicar anormalidade. São auscultados no foco PULMONAR. Auscultar na apnéia pós inspiratória e posteriormente na apnéia pós expiratória.

Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax.

Terceira – Ruído protodiastólico, de baixa freqüência originado das vibrações da parede ventricular na fase de enchimento ventricular rápido. Campânula 

Causas – Dilatações ( miocardiopatia dilatada, Insuficiência valvar), estados hipercinéticos, pericardite constritiva 

Sinônimo – Galope ventricular "TU"

Quarta – Ruído telediastólico de baixa freqüência, originado da contração atrial ou da distensão da parede ventricular nesta fase do ciclo cardíaco ou de ambos

Causas – Hipertrofias (miocardiopatia hipertrófica, hipertensão arterial sistêmica), doença valvar (estenose mitral, estenose aórtica) e doença arterial coronária

 Sinônimo – Galope atrial

2. Ritmo

3. Frequência 

4. Ritmos tríplices 

5. Alterações das bulhas cardíacas 

6. Cliques ou estalidos 

Cliques:

Definição - São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade.

São sistólicos.

Tipos – Protosistólicos, meso e telesistólicos e de próteses valvares

- Próteses Valvares: Os vários tipos de válvulas prostéticas e tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula.

Estalidos:

Definição – São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas.

7. Sopros 

Definição – São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos.

Mecanismos

• Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial
• Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular
• Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais
• Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada 
• Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente

Irradiação - Quanto maior o sopro maior a irradiação

•  Axila – Insuficiência mitral 
• Carótidas – Aórticos

Intensidade

Grau I – pouco percebido 

Grau II – Ausculta não deixa dúvidas 

Grau III – Frêmito 

Grau IV – Audível sem o estetoscópio

Intensidade por outra classificação

• 1+ Muito suave, auscultado apenas com o examinador concentrado, podendo ser auscultado somente em algumas posições.
• 2+ Baixo, mas auscultado imediatamente após a colocação do estetoscópio sobre o tórax.
• 3+ Moderadamente intenso.
• 4+ Intenso e associado com frêmito.
• 5+ Muito intenso, com frêmito, podendo ser auscultado somente com a ponta do estetoscópio
• 6+ Muito intenso, com frêmito também intenso. Pode ser auscultado com o estetoscópio levemente afastado do tórax.

Manobras facilitadoras

- Posição de cócoras (squatting): provoca aumento do retorno venoso ao coração por comprimir vasos dos membros inferiores e abdominais. Mudando de posição da posição ortostática para a de cócoras é útil para detectar a presença da cardiomiopatia hipertrófica, pois o sopro diminui e, ao contrário, da de cócoras para ortostática possibilita aumento do mesmo.
- Elevação das pernas: aumento do retorno venoso.
- Preensão isométrica “Handgrip” ( o paciente usa uma mão para apertar dois dedos do examinador ou um objeto sustentadamente por 1 min ou mais ) : causa um aumento a resistência vascular periférica e da pós-carga, reduzindo a ejeção de sangue pela válvula aórtica e aumentando o volume contido no ventrículo esquerdo. É útil para aumantar a intensidade dos sopros da regurgitação mitral e da CIV e reduz o sopro da cardiomiopatia hipertrófica.
Apnéia respiratória 

• Expiratória – Cavidades esquerdas: Causa aumento da pressão intra-torácica e, portanto, diminuição do retorno venoso ao coração. Tem efeito oposto à posição de cócoras. 
• Inspiratória – Cavidades direitas: (manobra de Rivero-Carvalho): provoca aumento do retorno venoso ao coração direito, causando maior volumes e fluxo para o coração direito, pela redução da pressão intratorácica. Essa manobra intensifica o sopro decorrente da insuficiência tricúspide, diferenciando-a da mitral e pode intensificar o sopro da estenose pulmonar.

Posição do corpo 

• Decúbito lateral esquerdo – Mitrais 
• Sentado com o tórax inclinado – Aórticos

8. Ruído da pericardite constritiva 

9. Atrito pericárdico 

10.Rumor venoso

Pulso Arterial 

Definição

a. Flutuação periódica no sistema causada pelo coração

b. É uma onda de pressão dependente da pressão arterial, é percebida como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco

c. Alterações no fluxo sangüíneo, na pressão arterial e nas dimensões dos vasos

d. O pulso, tal como é avaliado no exame físico, decorre, principalmente de alterações da pressão intravascular.

Análise do Pulso Arterial

1. Frequência

2. Ritmo

3. Déficit

4. Simetria

5. Amplitude

6. Tensão

7. Estado da Parede Arterial

8. Localização

9. Formato

Pulso Venoso

- A relação da continuidade anatômica entre o átrio direito, a veia cava superior e a veia jugular interna, compondo um sistema tubular não valvado, permite que a pressão da cavidade atrial direita, representando em última análise, a pressão venosa central, seja transmitida dessa coluna líquida e percebida na região cervical.

- O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração.

- Aumenta com a compressão abdominal.

- Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical.

Composição

1.Onda a - Contração atrial

2. Seio descendente x - Relaxamento atrial 

3. Crista c - Fechamento da tricúspide

4. Crista v - Enchimento do átrio 

5. Seio descendente y - Fase de enchimento ventricular rápido

Estado da turgescência das veias jugulares externas

- Posição deitada – decúbito dorsal FISIOLÓGICO

- Em 45 graus – se observado turgescência jugular – INGURGITAMENTO JUGULAR 

Pressão Arterial

- Essa técnica se baseia na percepção de que ao desinflar o manguito que oclui totalmente uma artéria, diferentes tipos de sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde a diferentes graus de obstrução parcial da artéria.

- Fases de Korotkoff:

I. Corresponde ao aparecimento do primeiro som, ao qual se seguem batidas progressivamente mais fortes, bem distintas e de alta freqüência. Correlaciona-se com o nível da pressão sistólica.

II. O som adquire características de zumbido e sopro, podendo ocorrer sons de baixa freqüência que eventualmente determinam o hiato auscultatório

III. Sons nítidos e intensos

IV. Abafamento dos sons, correspondendo ao momento próximo ao desaparecimento deles.

V. Desaparecimento total dos sons.

- Técnica: 

1. Explicar o procedimento ao paciente 

2. Certificar-se que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida

3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos

4. Localizar a artéria braquial por palpação 

5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento deve envolver pelo menos 80% do braço.

6. Manter o braço do paciente à altura do coração

7. Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide

8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, para estimativa do nível de pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente

9. Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para a frente

10. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital evitando a compressão excessiva

11. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição

12. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até 10 a 20 mmHg acima do nível estimado

13. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente

14. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflação.

15. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).

16. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e do braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5".

17. Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas

18. O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento

- idealmente deve ser aferida nos 4 membros.

- diferença de PA entre membros: devemos sempre considerar a maior PA, portanto a partir daí sempre aferir o membro com maior pressão pregressa.

The Lancet em 2012, demonstrou que uma diferença de pressão sistólica acima de 15 mmHg entre os dois braços está associada ao maior risco de ter uma das artérias do braço parcialmente obstruída e a um aumento de 70% no risco de morte por doença cardíaca.

- A 7ª diretriz Brasileira de Hipertensão recomenda que a PA deve ser medida nos braços mas, se houver suspeita de HAS secundária (coarctação da aorta), a mediação deverá ser realizada nos membros inferiores, utilizando manguitos apropriados.  A diretriz ainda orienta uma investigação mais aprofundada nos casos em que a medição da pressão apresentar uma diferença superior a 10 mm Hg entre a artéria braquial e poplítea.

• Taquipneia: FR > 20irpm. O paciente pode estar nitidamente desconfortável à inspeção, com taquipneia (frequência respiratória > 20 ipm) mas não referir sensação de falta de ar. Neste caso ele possui taquipneia mas não dispneia.
• Para ser dispneia paroxística noturna (DPN), é necessário que a falta de ar demore vários minutos para melhorar depois que o pcte se acorda no meio da noite e assume a posição sentada ou em pé. Caso ele se levante e refira melhora da dispneia após 1 ou 2 minutos, isso não é DPN.

Fontes:

https://cardiopapers.com.br/em-qual-braco-devo-medir-pressao-arterial/
https://cardiopapers.com.br/voce-sabe-diferenca-entre-dispneia-ortopneia-e-dispneia-paroxistica-noturna/
Semiologia - Ancelmo Porto

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Cardio#03 - Hipertensão Avental Branco

Hipertensão do avental branco –  não há hipertensão real. Sua pressão fica elevada apenas nas medidas de consultório sendo normal quando feitas fora do ambiente médico.

Efeito do jaleco branco – paciente é hipertenso mas suas medidas no consultório são ainda mais altas do que as que apresenta em casa. Diferenças > 20 mmHg de sistólica ou 10 mmHg de diastólica são significativas.

Alguns estudos apontam que a Hipertensão do Avental Branco apresenta risco cardiovascular intermediário entre normotensos e hipertensos e portanto, esses pacientes devem ser considerados no contexto do risco cardiovascular global, devendo permanecer em seguimento clínico com orientações de mudanças de estilo de vida.

Ocorre em aproximadamente 15 a 30% das aferições do consultório.

Definição diagnóstica:

• PA consultório  ≥ 140/90 mmHg e
• PA pela MAPA (monitorização arterial da pressão arterial) durante o período de vigília ou pela MRPA (medida residencial da pressão arterial) ≤ 135/85 mmHg. 

No I posicionamento sobre MAPA e MRPA recentemente publicado é considerado uma definição alternativa para a HAB quando há PA no consultório ≥ 140/90 mmHg e média de PA de 24 horas < 130/80 mmHg.  O motivo de usar a média das 24h  é devido a importância da PA durante o sono como preditora de eventos cardiovasculares.

Fonte:

https://cardiopapers.com.br/o-que-e-hipertensao-do-avental-branco/

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