Semio#01 - Cardiovascular

Ciclo Cardíaco
• Sístole → ejeta 60 ml a cada batimento 
Contração isovolumétrica 
Ejeção
Sístole → abertura das válvulas aórtica e pulmonar e o fechamento das válvulas mitral e tricúspide Primeira bulha cardíaca - TUM

• Diástole → pressão 8-12 mmHg 
Relaxamento isovolumétrico 
Enchimento ventricular rápido 
Enchimento ventricular lento 
Contração atrial
Diástole → abertura das válvulas mitral e tricúspide e o fechamento das válvulas aórtica e pulmonar

Segunda bulha cardíaca – TA ou TLA

Síndromes Cardíacas

• Cardiopatia isquêmica 
• Cardiopatia valvular 
• Cardiopatia hipertensiva 
• Cardiomiopatias 
• Cardiopatia congênita

Precordio

I - Inspeção e Palpação

Devemos ter uma visão frontal e tangencial

- Pesquisar:

1. Abaulamentos 

2. Posição do ICTUS CORDIS 

3. Movimentos visíveis ou palpáveis 

4. Pesquisa do frêmito cardíaco

1. ICTUS CORDIS:

1. Localização - 5° EICE na linha hemiclavicular

2. Extensão – uma a duas polpas digitais 

3. Intensidade - repousar a palma da mão sobre o ictus e observar

4. Amplitude - variáve

5. Duração - terço inicial da sístole

6. Mobilidade - 1 cm

2. Batimento do ventrículo Direito

1. Localização – 3º ao 5º EICE LP 

2. Técnica – mão em garra, suave 

3. Objetivo – estimar aumento da cavidade 

4. Causa – hipertensão pulmonar 

5. Manobra facilitadora – apnéia pós inspiratória

3. Impulsões Sistólicas

Oco esternal – coarctação da aorta, aneurisma de aorta, doença valvar aórtica e hipertensão arterial. Pode ser fisiológico e ocorrer em estados hipercinéticos

Artéria pulmonar – hipertensão da circulação pulmonar

4. Frêmitos

- Definição – Sensação tátil do conjunto de vibrações que formam os sopros

- Análise: 

Localização 

Fase do ciclo cardíaco 

Local de maior intensidade 

Irradiação 

Duração

II - Ausculta Cardíaca em Precordio

- Método introduzido em 1816 por René Laënnec, foi um marco na primeira metade do século XIX.

- Quais informações podemos obter pela ausculta?

1. Bulhas 

Primeira – É formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam na fase de contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricular. Coincide com o pulso arterial, é mais grave e de maior duração do que a segunda bulha. Seu local de maior intensidade é o foco mitral.

Intensidade -  pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada).

Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax

Segunda – É composta pelos componentes aórtico e pulmonar. É melhor auscultada no foco aórtico. Tem timbre agudo e soa de maneira seca.

Intensidade – pode ser considerada normofonética (normal), hipofonética (diminuída) e hiperfonética (aumentada) 

Desdobramento – ausculta dos componentes separadamente. Pode ser fisiológico ou indicar anormalidade. São auscultados no foco PULMONAR. Auscultar na apnéia pós inspiratória e posteriormente na apnéia pós expiratória.

Técnica – utilizar a membrana do estetoscópio aplicado de forma suave sobre o tórax.

Terceira – Ruído protodiastólico, de baixa freqüência originado das vibrações da parede ventricular na fase de enchimento ventricular rápido. Campânula 

Causas – Dilatações ( miocardiopatia dilatada, Insuficiência valvar), estados hipercinéticos, pericardite constritiva 

Sinônimo – Galope ventricular "TU"

Quarta – Ruído telediastólico de baixa freqüência, originado da contração atrial ou da distensão da parede ventricular nesta fase do ciclo cardíaco ou de ambos

Causas – Hipertrofias (miocardiopatia hipertrófica, hipertensão arterial sistêmica), doença valvar (estenose mitral, estenose aórtica) e doença arterial coronária

 Sinônimo – Galope atrial

2. Ritmo

3. Frequência 

4. Ritmos tríplices 

5. Alterações das bulhas cardíacas 

6. Cliques ou estalidos 

Cliques:

Definição - São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade.

São sistólicos.

Tipos – Protosistólicos, meso e telesistólicos e de próteses valvares

- Próteses Valvares: Os vários tipos de válvulas prostéticas e tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula.

Estalidos:

Definição – São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas.

7. Sopros 

Definição – São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos.

Mecanismos

• Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial
• Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular
• Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais
• Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada 
• Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente

Irradiação - Quanto maior o sopro maior a irradiação

•  Axila – Insuficiência mitral 
• Carótidas – Aórticos

Intensidade

Grau I – pouco percebido 

Grau II – Ausculta não deixa dúvidas 

Grau III – Frêmito 

Grau IV – Audível sem o estetoscópio

Intensidade por outra classificação

• 1+ Muito suave, auscultado apenas com o examinador concentrado, podendo ser auscultado somente em algumas posições.
• 2+ Baixo, mas auscultado imediatamente após a colocação do estetoscópio sobre o tórax.
• 3+ Moderadamente intenso.
• 4+ Intenso e associado com frêmito.
• 5+ Muito intenso, com frêmito, podendo ser auscultado somente com a ponta do estetoscópio
• 6+ Muito intenso, com frêmito também intenso. Pode ser auscultado com o estetoscópio levemente afastado do tórax.

Manobras facilitadoras

- Posição de cócoras (squatting): provoca aumento do retorno venoso ao coração por comprimir vasos dos membros inferiores e abdominais. Mudando de posição da posição ortostática para a de cócoras é útil para detectar a presença da cardiomiopatia hipertrófica, pois o sopro diminui e, ao contrário, da de cócoras para ortostática possibilita aumento do mesmo.
- Elevação das pernas: aumento do retorno venoso.
- Preensão isométrica “Handgrip” ( o paciente usa uma mão para apertar dois dedos do examinador ou um objeto sustentadamente por 1 min ou mais ) : causa um aumento a resistência vascular periférica e da pós-carga, reduzindo a ejeção de sangue pela válvula aórtica e aumentando o volume contido no ventrículo esquerdo. É útil para aumantar a intensidade dos sopros da regurgitação mitral e da CIV e reduz o sopro da cardiomiopatia hipertrófica.
Apnéia respiratória 

• Expiratória – Cavidades esquerdas: Causa aumento da pressão intra-torácica e, portanto, diminuição do retorno venoso ao coração. Tem efeito oposto à posição de cócoras. 
• Inspiratória – Cavidades direitas: (manobra de Rivero-Carvalho): provoca aumento do retorno venoso ao coração direito, causando maior volumes e fluxo para o coração direito, pela redução da pressão intratorácica. Essa manobra intensifica o sopro decorrente da insuficiência tricúspide, diferenciando-a da mitral e pode intensificar o sopro da estenose pulmonar.

Posição do corpo 

• Decúbito lateral esquerdo – Mitrais 
• Sentado com o tórax inclinado – Aórticos

8. Ruído da pericardite constritiva 

9. Atrito pericárdico 

10.Rumor venoso

Pulso Arterial 

Definição

a. Flutuação periódica no sistema causada pelo coração

b. É uma onda de pressão dependente da pressão arterial, é percebida como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco

c. Alterações no fluxo sangüíneo, na pressão arterial e nas dimensões dos vasos

d. O pulso, tal como é avaliado no exame físico, decorre, principalmente de alterações da pressão intravascular.

Análise do Pulso Arterial

1. Frequência

2. Ritmo

3. Déficit

4. Simetria

5. Amplitude

6. Tensão

7. Estado da Parede Arterial

8. Localização

9. Formato

Pulso Venoso

- A relação da continuidade anatômica entre o átrio direito, a veia cava superior e a veia jugular interna, compondo um sistema tubular não valvado, permite que a pressão da cavidade atrial direita, representando em última análise, a pressão venosa central, seja transmitida dessa coluna líquida e percebida na região cervical.

- O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração.

- Aumenta com a compressão abdominal.

- Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical.

Composição

1.Onda a - Contração atrial

2. Seio descendente x - Relaxamento atrial 

3. Crista c - Fechamento da tricúspide

4. Crista v - Enchimento do átrio 

5. Seio descendente y - Fase de enchimento ventricular rápido

Estado da turgescência das veias jugulares externas

- Posição deitada – decúbito dorsal FISIOLÓGICO

- Em 45 graus – se observado turgescência jugular – INGURGITAMENTO JUGULAR 

Pressão Arterial

- Essa técnica se baseia na percepção de que ao desinflar o manguito que oclui totalmente uma artéria, diferentes tipos de sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde a diferentes graus de obstrução parcial da artéria.

- Fases de Korotkoff:

I. Corresponde ao aparecimento do primeiro som, ao qual se seguem batidas progressivamente mais fortes, bem distintas e de alta freqüência. Correlaciona-se com o nível da pressão sistólica.

II. O som adquire características de zumbido e sopro, podendo ocorrer sons de baixa freqüência que eventualmente determinam o hiato auscultatório

III. Sons nítidos e intensos

IV. Abafamento dos sons, correspondendo ao momento próximo ao desaparecimento deles.

V. Desaparecimento total dos sons.

- Técnica: 

1. Explicar o procedimento ao paciente 

2. Certificar-se que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida

3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos

4. Localizar a artéria braquial por palpação 

5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento deve envolver pelo menos 80% do braço.

6. Manter o braço do paciente à altura do coração

7. Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide

8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, para estimativa do nível de pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente

9. Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para a frente

10. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital evitando a compressão excessiva

11. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição

12. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até 10 a 20 mmHg acima do nível estimado

13. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente

14. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflação.

15. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).

16. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e do braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em “5".

17. Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas

18. O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento

- idealmente deve ser aferida nos 4 membros.

- diferença de PA entre membros: devemos sempre considerar a maior PA, portanto a partir daí sempre aferir o membro com maior pressão pregressa.

The Lancet em 2012, demonstrou que uma diferença de pressão sistólica acima de 15 mmHg entre os dois braços está associada ao maior risco de ter uma das artérias do braço parcialmente obstruída e a um aumento de 70% no risco de morte por doença cardíaca.

- A 7ª diretriz Brasileira de Hipertensão recomenda que a PA deve ser medida nos braços mas, se houver suspeita de HAS secundária (coarctação da aorta), a mediação deverá ser realizada nos membros inferiores, utilizando manguitos apropriados.  A diretriz ainda orienta uma investigação mais aprofundada nos casos em que a medição da pressão apresentar uma diferença superior a 10 mm Hg entre a artéria braquial e poplítea.

• Taquipneia: FR > 20irpm. O paciente pode estar nitidamente desconfortável à inspeção, com taquipneia (frequência respiratória > 20 ipm) mas não referir sensação de falta de ar. Neste caso ele possui taquipneia mas não dispneia.
• Para ser dispneia paroxística noturna (DPN), é necessário que a falta de ar demore vários minutos para melhorar depois que o pcte se acorda no meio da noite e assume a posição sentada ou em pé. Caso ele se levante e refira melhora da dispneia após 1 ou 2 minutos, isso não é DPN.

Fontes:

https://cardiopapers.com.br/em-qual-braco-devo-medir-pressao-arterial/
https://cardiopapers.com.br/voce-sabe-diferenca-entre-dispneia-ortopneia-e-dispneia-paroxistica-noturna/
Semiologia - Ancelmo Porto