Semio#02 - Gastrointestinal

Anamnese

1. Dor

Apendicite

A dor abdominal inicialmente é referida tipo visceral contínua de intensidade moderada em região peri-umbilical ou epigástrica, posteriormente (1h a 12h depois) torna-se localizada próxima ao Ponto de McBurney, dor tipo somática devido ao acometimento do  peritôneo parietal.

Dor Referida
• Escápula e ombro D – frênica e biliar 
• Escápula e ombro E – frênica E e baço 
• Em barra - pancreatite 
• Hipocôndrio direito – fígado, vesícula e lobo inferior do pulmão direito 
• Periumbilical – Delgado e apêndice 
• Lombo sacra – Útero, testículos, rins e reto 
• Flanco – pancreatite e litíase renal 
• Perineal – prostatite e “proctalgia fugax”
2. Distensão Abdominal - 5 F e 1 T. :( Fluid/ Fetus/ Flatus/ Fat/ Feces/ Tumor )
3. Náusea
4. Vômito
5. Dispepsia
6. Pirose
7. Disfagia
8. Ictericia
9. Leuconíquia Transversal: Cirrose Hepática

Exame Físico

- Pele: 

Hemangiomas, nevos, abaulamentos

Cicatrizes – descritas cuidadosamente

Estrias, hematomas e circulação colateral  

Movimentos peristálticos e pulsações: quando visível é sinal de luta para desobstruir algum ponto do trato gastrointestinal. - Sinal de Kussmaul

Distensão generalizada 

• Gordura, Gases, Fezes, Líquido, Feto, Neoplasias 

Distensão localizada no abdome 

• Tumores, Aneurismas (pulsáteis), Metástases 

Circulação Colateral:  (cabeça de medusa, veias varicosas, circulação portal ou tipo cava inferior)

1. Portal – Obstrução do fluxo venoso proveniente das tributárias da veia porta (veia esplênica e mesentérica superior), levando a formação de vasos colaterais e recanalização da veia umbilical (causa da cabeça de medusa).
2. Cava inferior – causado por obstrução a nível da veia cava inferior. Pct irá apresentar vasos colaterais em direção ascendente pelo aumento do fluxo venoso nestas.
3. Cava superior – Obstrução ou compressão da veia cava superior levando a aumento do fluxo em vasos colaterais com direção descendente.

Posição de Schuster: utilizada para realizar palpação do baço.

Espaço de Traube: O Espaço de Traube é uma zona de percussão de timbre timpânico de formato semilunar, limitada à direita pelo lobo esquerdo do fígado, acima pelo diafragma e pulmão esquerdos e à esquerda pela linha axilar anterior esquerda. De modo geral, esse espaço tem largura de 12cm e altura de 9cm, projetando-se sobre da 6ª à 9-10ª costelas. A expressão “Traube Livre”, muito usado no cotidiano dos hospitais e acadêmicos, significa dizer que a percussão do espaço apresenta o timbre timpânico e que a loja de Traube encontra-se “livre” de ocupação, conforme normal.

No entanto, alguns fatores podem alterar o timbre da percussão do Espaço de Traube, tornando-se, agora, maciços à dígito percussão do espaço. Além das esplenomegalias, comuns em doenças como Leucemias, doença de Chagas e Esquistossomose, as cardiomegalias, os aumento de volume do lobo hepático esquerdo e os derrames pleurais também correspondem ao “Traube preenchido” ou maciço. Quando o baço aumenta de volume, por qualquer dos motivos, faz seguindo direção obliqua da esquerda para a direita e para baixo, podendo ocupar, inclusive a fossa ilíaca esquerda.

- Sons audíveis no Abdome:
A. Peristalse (quantificar e qualificar) 
B. Sopros (vasculares ou tumorais 
C. Atritos (hepato-esplênicos) 
- Anemia falciforme, endocardite, peri hepatites e leucemia mielocítica crônica 
D. Borborismos (ruidos hidroaéreos) 
E. Batimentos cardiofetais 
F. “Splash” (VASCULEJO) epigástrico na estenose pilórica – corresponde ao gargarejo observado à palpação 
- Ausculta abdominal revela: 
• Doenças da aorta, artéria renal ou mesentérica: Checar angina intestinal, hipertensão arterial ou claudicação intermitente de mifs que atinge os glúteos 
• Tumores vascularizados : hepático e renal 
• Compressões vasculares – tumores do abdome 
• Infartos hepáticos e esplênicos, tumores ou perihepatites como a gonocócica 
• Áreas intestinais com motilidade anormal e acúmulo de líquidos e gases 

Sinais e Manobras Semiológicas do Aparelho Gastrointestinal

- Sinal de Kussmaul: luta.

- Sinal de Cullen

- Sinal de Gray-Turner

-sinal de MURPHY: Observado nas colecistites agudas. É a parada abrupta da inspiração profunda por aumento da dor no momento em que o fundo da vesícula biliar inflamada é pressionada pelos dedos do examinador. - Sinal de Cruveilhier – Baumgarten: É quando é possível auscultar um sopro na veia umbilical revascularizada (cabeça de medusa), indicativo de hipertensão portal.

- Sinal de Jobert: desaparecimento da macicez e aparecimento de timpanismo na região de projeção do fígado. É observado no pneumoperitôneo (perfuração de vísceras ocas, p. ex., estômago levando a presença de ar no peritônio).

- Sinal do piparote: Pede-se que o paciente coloque sua mão na linha mediana do abdome e realiza-se a percussão na lateral, se aparecer sensação de ondas líquidas no lado oposto ao da percussão é sinal positivo para ascite de GRANDE volume.

- Sinal de Gersuny: Observado em casos de fecaloma. Quando se comprime uma massa abdominal de maneira profunda e demorada, ao se reduzir a pressäo da mão, percebe-se que a parede intestinal "desprega-se" subitamente do bolo fecal, produzindo uma sensação semelhante a uma "crepitação, resultante da interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal. 

- Sinal de Torres-Homem: Dor à percussão hepática; pode indicar processo inflamatório como no caso do abscesso hepático.

- Sinal de Courvoisier-Terrier: palpação da vesícula em pacientes ictéricos. Indicativos de CA de cabeça de pâncreas, de colédoco ou ampola.

Apendicite

a.   Blumberg: DB + em FID (irritação peritoneal da região)
b.      Rovsing: Dor na FID ao comprimir FIE (mobilidade do gás para FID)
c.      Lapinsky: Perna direita extendida e elevada leva ao dolorimento da FID.
d.      Lenander: Tretal – Taxilar > 1ºC
e.      Psoas: Dor à extensão seguida de abdução da coxa direita quando paciente esta deitado sobre seu lado esquerdo


f.        Obturador: Dor em hipogástrio ao realizar rotação interna e passiva com a coxa flexionada.
g.      Dunphy: piora da dor ao tossir.


- Manobra de Glenard: paciente em decúbito lateral; médico põe seu polegar na parede lateral e os dedos anteriormente; apalpa rim durante a respiração.

- Manobra de Ribeiro Carvalho: Pct respira fundo e segura a resp. enquanto o médico palpa o abdome na região epigástrica, se tiver retorno venoso nas câmeras cardíacas direita, essa manobra irá aumentar o sopro da insuficiência tricúspide, onde vc sente uma pulsação mais forte no epigástrio.

- Manobra de Smith-Bates: paciente contrai os mm. abdominais, elevando os MMII sem fletir os joelhos. Esta manobra é útil para diferenciar hérnia, lipoma ou massas abdominais. Tumores intracavitários se interiorizam com essa manobra.

- Manobra do rechaço: com a palma da mão comprime com firmeza a parede abdominal e com a face central dos dedos provoca-se impulso rápido na parede. Se percebe-se um choque na mão que provocou o impulso, é tumor sólido flutuando num meio líquido de ascite.

Obs: Pct com macicez nos flancos e timpanismo na região umbilical é indicativo de líquido na cavidade peritoneal. Neste achado vc pede ao paciente ficar em decúbito lateral, se a área antes maciça ficar timpânica constitui uma macicez móvel de decúbito.

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