Cardio #03 - Dissecção Aórtica Aguda

Histórico:

·        1ª descrição de aneurisma arterial – Galeno, 131 – 200 D.C.

·        1a descrição aneurisma aórtico – Morgani, 1761

·        Termo, aneurisma dissecante – Laennec, 1826

·        1a tentativa cx – Gurin, 1935

·        Sucesso na cirurgia – De Bakey

Definição

·        Delaminação anterógrada e retrógrada de suas paredes produzidas pela infiltração de sangue em um espaço (falsa luz) entre a adventícia e a íntima.

·        Ruptura da íntima – aterosclerose

·        Incidência de 15 casos por milhão de habitantes/ano

·        Aguda – 2 semanas • Subaguda – 2 semanas/ 2 meses • Crônica - > 2 meses

Patogênese

·        Trauma

·         Degeneração da média – deterioração do colágeno e elastina ▫ Idade ▫ HAS 

·        Aterosclerose – ruptura da íntima

·        Marfan e Ehlers-Danlos – defeito do tecido conectivo

·        Arterites, coarctação da Ao, lesão valvar Ao, cateterismo, cirurgia, gravidez e drogaditos.

Classificação

1. Stanford: A e B – 75% e 25% respectivamente,

2. De Bakey: I, II e III – 70, 05 e 25% respectivamente

Fatores de Risco

v  Hypertension

v  Connective tissue disorders Ehlers-Danlos syndrome Marfan disease Turner syndrome

v  Cystic medial disease of aorta

v  Aortitis

v  Iatrogenic

v  Atherosclerosis

v  Thoracic aortic aneurysm

v  Bicuspid aortic valve

v  Trauma

v  Pharmacologic

v  Coarctation of the aorta

v  Hypervolemia (pregnancy)

v  Congenital aortic stenosis

v  Polycystic kidney disease

v  Pheochromocytoma

v  Sheehan syndrome

v  Cushing syndrome

Quadro Clínico

• Dor Retroesternal ▫ Intensa ▫ Início súbito ▫ Descendente ▫ Migratória

• ICC (7%)

• IAM (1% - 2%)

• Isquemia renal (5% - 8%)

• Isquemia mesentérica (3% - 5%)

• AVC (6%)

• Síncope (13%) (taxa de mortalidade > e > prob de tamponamento e AVC)

• Neuropatia periférica isquêmica

• Paraplegia

• PCR

• Morte súbita

Exame Físico – Achados:

• Sopro de regurgitação aórtica

▫ 30% proximal

• Déficits de pulso (pode ser transitório)

▫ 30% proximal ▫ 15% distal

• Manifestações neurológicas (6% – 19%)

▫ Arterias inominada ou carótida comum esquerda

▫ Artéria espinhal – paraparesia ou paraplegia

• Isquemia das extremidades inferiores

▫ Artérias ilíacas ▫ Diminuição do pulso femural (12%)

• Hipotensão (tamponamento card, regurgitação)

▫ 25% proximal ▫ 4% distal

• HAS

▫ 70%, distal ▫ 36% proximal

• “Pseudo-hipotensão” (dissecção envolvendo os vasos braquiocefálicos, oclusão das aa braquiais)

Diagnóstico por Imagem

“O sucesso terapêutico está intimamente relacionado à precisão das informações”

▫ Confirmação de dissecção

▫ Envolvimento da aorta ascendente

▫ Acometimento cardíaco (regurgitação, derrame, FE, coronárias)

▫ Entrada e reentradas

▫ Trombos

▫ Envolvimento de vasos secundários

Disseção aórtica tipo A: o melhor exame é o ecocardiograma transesofágico.

Radiografia de Tórax

• Achado incidental

• Alargamento da silhueta aórtica (81% - 90%)

• “Sinal do cálcio” (sugestivo)

• Comparação com RX prévio

• Derrame pleural esquerdo

Aortografia (atualmente existem métodos melhores)

• Primeira técnica diagnóstica acurada

• Sinais angiográficos diretos (diagnóstico)

▫ Visualização dos dois lúmens

▫ Flap intimal

• Sinais angiográficos indiretos (sugestivos)

▫ Deformidade do lúmem aórtico

▫ Espessamento das paredes aórticas

▫ Anormalidades nos ramos secundários

▫ Regurgitação aórtica

Tomografia computadorizada

• Dois lúmens distintos separados por um flap intimal

• Vantagens: ▫ Não é invasiva ▫ Presença de trombos ▫ Derrame pericárdico

• Desvantagens: ▫ Contraste IV ▫ Dificuldade para visualizar o local da laceração e regurgitação aórtica

Ressonância magnética

• Vantagens:

▫ Não invasiva ▫ Sem contraste ou irradiação ▫ Imagens em vários planos ▫ Patência coronariana (gadolínio)

• Desvantagens:

▫ Pacientes com MP, desfibriladores e clipes ▫ Dificuldade de identificar regurgiatação aórtica ▫ Contra-indicado para pacientes instáveis

Ecocardiografia

• Vantagens:

▫ Prontamente disponível, beira do leito

▫ Não invasivo

▫ Sem contraste ou irradiação

• Desvantagens:

▫ Janela adequada (ETT)

▫ Limitação para aorta ascendente e arco devido a interposição da traquéia (ETE).

Tratamento Clínico

- Imediato!

- Objetivo: reduzir a PA e a força contrátil do miocárdio.

• Redução da pressão arterial e diminuição da velocidade de ejeção do VE

▫ PAS 100 – 120 mmHg (média 60 – 75 mmHg)

– Nitroprussiato de sódio

–  Betabloqueadores: propranolol ou metoprolol

▫ Antagonistas do canal do cálcio quando contra indicado o betabloqueador (diltiazem e verapamil)

• Alívio da dor

▫ Morfina

• Hipotensão (tamponamento, pseudohipertensão)

▫ Volume

▫ Noreprinefrina, fenilefrina

Tratamento Cirúrgico

• Tipo A – cirurgia de emergência

▫ CEC + hipotermia profunda + parada circulatória total