Cardio #03 - Dissecção Aórtica Aguda

agosto 19, 2018 Posted by Laura M. , , No comments
Histórico:
·        1ª descrição de aneurisma arterial – Galeno, 131 – 200 D.C.
·        1a descrição aneurisma aórtico – Morgani, 1761
·        Termo, aneurisma dissecante – Laennec, 1826
·        1a tentativa cx – Gurin, 1935

·        Sucesso na cirurgia – De Bakey
Definição
·        Delaminação anterógrada e retrógrada de suas paredes produzidas pela infiltração de sangue em um espaço (falsa luz) entre a adventícia e a íntima.
·        Ruptura da íntima – aterosclerose
·        Incidência de 15 casos por milhão de habitantes/ano
·        Aguda – 2 semanas • Subaguda – 2 semanas/ 2 meses • Crônica - > 2 meses
Patogênese
·        Trauma
·         Degeneração da média – deterioração do colágeno e elastina ▫ Idade ▫ HAS 
·        Aterosclerose – ruptura da íntima
·        Marfan e Ehlers-Danlos – defeito do tecido conectivo
·        Arterites, coarctação da Ao, lesão valvar Ao, cateterismo, cirurgia, gravidez e drogaditos.
Classificação
1. Stanford: A e B – 75% e 25% respectivamente,
2. De Bakey: I, II e III – 70, 05 e 25% respectivamente
Fatores de Risco
v  Hypertension
v  Connective tissue disorders Ehlers-Danlos syndrome Marfan disease Turner syndrome
v  Cystic medial disease of aorta
v  Aortitis
v  Iatrogenic
v  Atherosclerosis
v  Thoracic aortic aneurysm
v  Bicuspid aortic valve
v  Trauma
v  Pharmacologic
v  Coarctation of the aorta
v  Hypervolemia (pregnancy)
v  Congenital aortic stenosis
v  Polycystic kidney disease
v  Pheochromocytoma
v  Sheehan syndrome
v  Cushing syndrome
Quadro Clínico
• Dor Retroesternal ▫ Intensa ▫ Início súbito ▫ Descendente ▫ Migratória
• ICC (7%)
• IAM (1% - 2%)
• Isquemia renal (5% - 8%)
• Isquemia mesentérica (3% - 5%)
• AVC (6%)
• Síncope (13%) (taxa de mortalidade > e > prob de tamponamento e AVC)
• Neuropatia periférica isquêmica
• Paraplegia
• PCR
• Morte súbita

Exame Físico – Achados:
• Sopro de regurgitação aórtica
▫ 30% proximal
• Déficits de pulso (pode ser transitório)
▫ 30% proximal ▫ 15% distal
• Manifestações neurológicas (6% – 19%)
▫ Arterias inominada ou carótida comum esquerda
▫ Artéria espinhal – paraparesia ou paraplegia
• Isquemia das extremidades inferiores
▫ Artérias ilíacas ▫ Diminuição do pulso femural (12%)
• Hipotensão (tamponamento card, regurgitação)
▫ 25% proximal ▫ 4% distal
• HAS
▫ 70%, distal ▫ 36% proximal
• “Pseudo-hipotensão” (dissecção envolvendo os vasos braquiocefálicos, oclusão das aa braquiais)

Diagnóstico por Imagem
“O sucesso terapêutico está intimamente relacionado à precisão das informações”
▫ Confirmação de dissecção
▫ Envolvimento da aorta ascendente
▫ Acometimento cardíaco (regurgitação, derrame, FE, coronárias)
▫ Entrada e reentradas
▫ Trombos
▫ Envolvimento de vasos secundários

Disseção aórtica tipo A: o melhor exame é o ecocardiograma transesofágico.

Radiografia de Tórax
• Achado incidental
• Alargamento da silhueta aórtica (81% - 90%)
• “Sinal do cálcio” (sugestivo)
• Comparação com RX prévio
• Derrame pleural esquerdo

Aortografia (atualmente existem métodos melhores)
• Primeira técnica diagnóstica acurada
• Sinais angiográficos diretos (diagnóstico)
▫ Visualização dos dois lúmens
▫ Flap intimal
• Sinais angiográficos indiretos (sugestivos)
▫ Deformidade do lúmem aórtico
▫ Espessamento das paredes aórticas
▫ Anormalidades nos ramos secundários
▫ Regurgitação aórtica

Tomografia computadorizada
• Dois lúmens distintos separados por um flap intimal
• Vantagens: ▫ Não é invasiva ▫ Presença de trombos ▫ Derrame pericárdico
• Desvantagens: ▫ Contraste IV ▫ Dificuldade para visualizar o local da laceração e regurgitação aórtica

Ressonância magnética
• Vantagens:
▫ Não invasiva ▫ Sem contraste ou irradiação ▫ Imagens em vários planos ▫ Patência coronariana (gadolínio)
• Desvantagens:
▫ Pacientes com MP, desfibriladores e clipes ▫ Dificuldade de identificar regurgiatação aórtica ▫ Contra-indicado para pacientes instáveis

Ecocardiografia
• Vantagens:
▫ Prontamente disponível, beira do leito
▫ Não invasivo
▫ Sem contraste ou irradiação
• Desvantagens:
▫ Janela adequada (ETT)
▫ Limitação para aorta ascendente e arco devido a interposição da traquéia (ETE).

Tratamento Clínico
- Imediato!
- Objetivo: reduzir a PA e a força contrátil do miocárdio.
• Redução da pressão arterial e diminuição da velocidade de ejeção do VE
▫ PAS 100 – 120 mmHg (média 60 – 75 mmHg)

– Nitroprussiato de sódio
–  Betabloqueadores: propranolol ou metoprolol

▫ Antagonistas do canal do cálcio quando contra indicado o betabloqueador (diltiazem e verapamil)
• Alívio da dor
▫ Morfina
• Hipotensão (tamponamento, pseudohipertensão)
▫ Volume
▫ Noreprinefrina, fenilefrina

Tratamento Cirúrgico
• Tipo A – cirurgia de emergência
▫ CEC + hipotermia profunda + parada circulatória total