Histórico:
· 1ª descrição de aneurisma arterial – Galeno, 131 – 200 D.C.
· 1a descrição aneurisma aórtico – Morgani, 1761
· Termo, aneurisma dissecante – Laennec, 1826
· 1a tentativa cx – Gurin, 1935
· Sucesso na cirurgia – De Bakey
Definição
· Delaminação anterógrada e retrógrada de suas paredes produzidas pela infiltração de sangue em um espaço (falsa luz) entre a adventícia e a íntima.
· Ruptura da íntima – aterosclerose
· Incidência de 15 casos por milhão de habitantes/ano
· Aguda – 2 semanas • Subaguda – 2 semanas/ 2 meses • Crônica - > 2 meses
Patogênese
· Trauma
· Degeneração da média – deterioração do colágeno e elastina ▫ Idade ▫ HAS
· Aterosclerose – ruptura da íntima
· Marfan e Ehlers-Danlos – defeito do tecido conectivo
· Arterites, coarctação da Ao, lesão valvar Ao, cateterismo, cirurgia, gravidez e drogaditos.
Classificação
1. Stanford: A e B – 75% e 25% respectivamente,
2. De Bakey: I, II e III – 70, 05 e 25%
respectivamente
Fatores de
Risco
v Hypertension
v Connective tissue disorders Ehlers-Danlos syndrome Marfan disease
Turner syndrome
v Cystic medial disease of aorta
v Aortitis
v Iatrogenic
v Atherosclerosis
v Thoracic aortic aneurysm
v Bicuspid aortic valve
v Trauma
v Pharmacologic
v Coarctation of the aorta
v Hypervolemia (pregnancy)
v Congenital aortic stenosis
v Polycystic kidney disease
v Pheochromocytoma
v Sheehan syndrome
v Cushing syndrome
Quadro Clínico
• Dor
Retroesternal ▫ Intensa ▫ Início súbito ▫ Descendente ▫ Migratória
• ICC (7%)
• IAM (1% - 2%)
• Isquemia renal
(5% - 8%)
• Isquemia
mesentérica (3% - 5%)
• AVC (6%)
• Síncope (13%)
(taxa de mortalidade > e > prob de tamponamento e AVC)
• Neuropatia
periférica isquêmica
• Paraplegia
• PCR
• Morte súbita
Exame Físico – Achados:
• Sopro de regurgitação aórtica
▫ 30% proximal
• Déficits de pulso (pode ser transitório)
▫ 30% proximal ▫
15% distal
• Manifestações neurológicas (6% – 19%)
▫ Arterias
inominada ou carótida comum esquerda
▫ Artéria
espinhal – paraparesia ou paraplegia
• Isquemia das extremidades inferiores
▫ Artérias
ilíacas ▫ Diminuição do pulso femural (12%)
• Hipotensão (tamponamento card, regurgitação)
▫ 25% proximal ▫
4% distal
• HAS
▫ 70%, distal ▫
36% proximal
• “Pseudo-hipotensão”
(dissecção envolvendo os vasos braquiocefálicos, oclusão das aa braquiais)
Diagnóstico por Imagem
“O sucesso
terapêutico está intimamente relacionado à precisão das informações”
▫ Confirmação de
dissecção
▫ Envolvimento
da aorta ascendente
▫ Acometimento
cardíaco (regurgitação, derrame, FE, coronárias)
▫ Entrada e
reentradas
▫ Trombos
▫ Envolvimento
de vasos secundários
Disseção aórtica tipo A: o
melhor exame é o ecocardiograma
transesofágico.
Radiografia de Tórax
• Achado
incidental
• Alargamento da
silhueta aórtica (81% - 90%)
• “Sinal do
cálcio” (sugestivo)
• Comparação com
RX prévio
• Derrame
pleural esquerdo
Aortografia (atualmente existem métodos melhores)
• Primeira
técnica diagnóstica acurada
• Sinais
angiográficos diretos (diagnóstico)
▫ Visualização dos dois lúmens
▫ Flap intimal
• Sinais
angiográficos indiretos (sugestivos)
▫ Deformidade do lúmem aórtico
▫ Espessamento das paredes aórticas
▫ Anormalidades nos ramos secundários
▫ Regurgitação aórtica
Tomografia computadorizada
• Dois lúmens
distintos separados por um flap intimal
• Vantagens: ▫
Não é invasiva ▫ Presença de trombos ▫ Derrame pericárdico
• Desvantagens:
▫ Contraste IV ▫ Dificuldade para visualizar o local da laceração e
regurgitação aórtica
Ressonância magnética
• Vantagens:
▫ Não invasiva ▫
Sem contraste ou irradiação ▫ Imagens em vários planos ▫ Patência coronariana
(gadolínio)
• Desvantagens:
▫ Pacientes com
MP, desfibriladores e clipes ▫ Dificuldade de identificar regurgiatação aórtica
▫ Contra-indicado para pacientes instáveis
Ecocardiografia
• Vantagens:
▫ Prontamente
disponível, beira do leito
▫ Não invasivo
▫ Sem contraste
ou irradiação
• Desvantagens:
▫ Janela
adequada (ETT)
▫ Limitação para
aorta ascendente e arco devido a interposição da traquéia (ETE).
Tratamento Clínico
- Imediato!
- Objetivo:
reduzir a PA e a força contrátil do miocárdio.
• Redução da
pressão arterial e diminuição da velocidade de ejeção do VE
▫ PAS 100 – 120 mmHg (média 60 – 75 mmHg)
– Nitroprussiato de sódio
– Betabloqueadores: propranolol ou metoprolol
▫ Antagonistas do canal do cálcio quando contra indicado o
betabloqueador (diltiazem e verapamil)
• Alívio da dor
▫ Morfina
• Hipotensão
(tamponamento, pseudohipertensão)
▫ Volume
▫ Noreprinefrina, fenilefrina
Tratamento Cirúrgico
• Tipo A –
cirurgia de emergência
▫ CEC + hipotermia profunda + parada circulatória total
